איש מבולבל

עקיבא אסתרסון

רופא ופרמדיק, בוגר בית הספר לרפואה והמחלקה לרפואת חירום של אוניברסיטת בן-גוריון.

8 תגובות

  1. מאת עקיבא אסתרסון:

    בקבלתו למיון:
    בהכרה, מגיב אך לא מתקשר.
    דופק 116, ל"ד 114/61, סטורציה 100 בא.ח., חום 38.2 רקטאלי.
    מה תרצו לבדוק בבדיקה הפיזיקלית?
    איזה בדיקות ברצונכם להזמין?

  2. מאת asaf s:

    כמה דברים כדי להיות מסודרים…
    האדון מגיע עם מה שנראה כמו שבץ חד. הממצא הכי מועיל ומכוון הוא היסט המבט ימינה, וחולשת פלג גוף שמאל, שטיפוסי לאירוע קורטיקלי משמאל ( פגיעה באונה פרונטלית ).

    1. הערכה כללית של האדם – סימנים נראים תקינים, כנראה שלא מצוי בסכנת חיים מיידית. לוודא וריד פתוח, ניטור קרדיאלי + סאטורציה.
    2. בדיקה גופנית מהירה לפני שמעמיקים באנמנזה – בדיקה ראשונית של לב, ריאות בטן. העמקה בבדיקת הגפיים, בדגש על יד וכתף שמאל – סימני חבלה, סימני זיהום, ממצאים עוריים, קשרי לימפה אקסילריים, מצב NV, בדיקה נוירולוגית מדוקדקת – ע.ק. להערכת מעורבות של גזע המח ( פחות מתאים כאן… ), אישונים ותנועת גלגלי עיניים, כולל VOR, קישיון עורף ( דימום שפרץ לחלל התת עכבישי ), בדיקה מוטורית + רפלקסים ( מה חלש יותר – יד או רגל ? ), הערכת מוחון, יציבה והליכה – אם מתאפשר.
    3. לחזור למפחת החולה ולהעמיק באנמנזה –
    מחלה נוכחית מפורטת, בדגש על השיט לפני שבוע, והבנה של אירועי ה – 24 שעות האחרונות ( מה זה בלבול קל ? ), מחלות רקע אחרות – ניתוחים או פרוצדורות שעבר, בדגש על קשר לראש, תרופות, או חומרים רעילים אחרים שיכול היה להיחשף אליהם, רגישויות וכו'.
    4. מעבדה – ס"ד, ש"ד, כימיה רחבה, שתן לכללית + טוקסיקולוגיה, תפקודי קרישה.
    5. דימות – CT ראש ללא ח"נ לשלילת דימום.

    מריח בכיוון של שבץ, לאור משך הזמן מהתחלת התסמינים, לא נראה שיהיה מועמד ל – tPA. עדיין צריך לשלול Stroke mimics.
    מה יש לנו עד כאן ?

  3. מאת עקיבא אסתרסון:

    יפה שאלת, אתחיל לענות לאט לאט, שיהיה מעניין ;-)

    1. הסימנים רשומים למעלה, לא לגמרי תקינים, אבל מסכים שלא מעידים על סכנת חיים מיידית.

    2. בדיקה גופנית:
    לב-ריאות-בטן: בסה"כ תקינים.
    גפיים: סימני חבלה עם גלדים לא טריים בברכיים. אודם, חום מקומי וקצת בצקת בזרוע ואמה שמאל, סביב המרפק.
    נוירו: בבדיקה במיון לא נצפתה סטיית המבט שצוינה ע"י מד"א, לא משתף פעולה עם הבדיקה, אין סימני צד בולטים, אישונים שווים עגולים ומגיבים לאור. אין סימני חבלה חיצוניים בראש. אין קשיון עורף.

    3. המשפחה עוד לא הגיעה למיון, יש כרגע רק את האנמנזה של מד"א.

    4. הוזמנו, התוצאות בקרוב.

    5. סיטי מח עם חומר ניגוד – ללא עדות לדמם או אוטם, ללא כל ממצא פתולוגי אחר

  4. מאת asaf s:

    OK, מתחיל לקבל כיוון כלשהו. קשה לי לקרוא לחום רקטאלי 38.2 חום גבוה, אבל, זה עדיין חום. הכיוון כעת הוא פחות למשהו נוירולוגי ראשוני, ומשהו יותר לכיוון של זיהום – ספסיס עם אנצפאלופאתיה מלווה. הייתי מוסיף לבדיקות שני סטים של תרביות דם, צילומי רנטגן של היד ( דגש על רקמות תת עוריות – Necrotizing infection ? ). אם לא חוזרים דברים מיוחדים בבדיקות שנותנים קצת כיוון, הייתי הולך ל – LP – מנינגיטיס או אנצפאליטיס כלשהו. בכל מקרה הייתי הולך בשלב די מוקדם לאנטיביוטיקה – רוצפין, קלינדמיצין, גנטמיצין לכיסוי של מנינגיטיס וזיהום עורי חמור. אני עדיין מחכה למשפחה – יש משהו בנוגע לעקיצות בע"ח או חרקים ?

  5. מאת עקיבא אסתרסון:

    תרביות דם נשלחו.
    צילום – ללא עדות לחבלה גרמית חריפה, ללא אוויר ברקמות רכות.

    התחילו לחזור תוצאות של בדיקות דם:
    גזים: pH 7.44, pCO2 18.10, HCO3 12.40, pO2 210.60, BE -8.7, Lactate 4.90
    המוגלובין 12.1, לויקוציטים 21.48, טסיות 107
    גלוקוז 286
    K=4,6, Na=118
    קריאטנין 3.0 עם BUN של 56
    CPK 1245
    טרופונין 0.05

  6. מאת asaf s:

    סתם רעיון מהיר לפני שאני עף לעבודה…

    הרעלת סאליצילאטים ? בססת נשימתית עם חמצת לקטית ?

    נעמיק בתשובה מאוחר יותר… ( חשוב לקבל מהמשפחה סיפור של תרופות שנטל, אני עדיין רוצה לדעת על עקיצות בע"ח, קרציות וכו' )

  7. מאת asaf s:

    עכשיו משהו קצת יותר מסודר –
    1. בססת נשימתית עם חמצת לקטית – יכול להיות סימן ראשון של ספסיס. לא מכוון למשהו יותר מדי מיוחד כרגע. היפוקפניה כזו משמעותית יכולה לגרום לשינוי במצב הכרה כשלעצמה ( כיווץ כלי דם מוחיים ).
    2. אס"ק כליות – לא נראה שקשור לראבדומיוליזיס שיש במקביל ( צריך ערכים הרבה יותר גבוהים ). בשילוב עם אנמיה וטרומבוציטופניה יכול להיות התחלה של HUS או של TTP ( אשמח לראות גם משטח דם ). שתן לכללית כבר אמרנו ? היפונטרמיה שכזו יכולה להסביר את התלונות לבד, אך הייתי מהמר שזה מלווה משהו ולא הדבר הפרימרי. אשמח לראות גם שתן לקריאטינין ואלקטרוליטים, ולראות FENA כדי להעריך את אס"ק הכליות, ולהעריך גורמים להיפונטרמיה. אני מעריך שמדובר ב – SIADH ולא במשהו אחר.
    3. ראבדומיוליזיס – מלווה תהליך כלשהו, ולא עומד כשלעצמו. לא מסביר את התלונות.

    בקיצור, אני הולך על גורם זיהומי, או תופעת לוואי של תרופות ( סאליצילאטים ? )

    מה יש לנו ממה שהעלינו ?

  8. מאת asaf s:

    נו, ממשיכים כאן עם משהו או שלחלוטין לא בכיוון… ? ; – )

כתיבת תגובה